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Mitteilungen - Jugend, Soziales und Gesundheit

StGB NRW-Mitteilung 334/2008 vom 19.05.2008

Medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung

Das Bundessozialgericht (BSG) hat den Druck auf Klinikärzte erhöht, die medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nachzuweisen. Der 3. Senat rückte von seiner bisherigen Rechtsprechung ab, wonach die ärztlichen Entscheidungen von den Krankenversicherungen kaum angefochten werden konnten. Künftig müssen die Kassen für einen Klinikaufenthalt nicht mehr zahlen, wenn für die vom Arzt diagnostizierte Krankheit nach dem Stand der Medizin auch eine ambulante Therapie ausgereicht hätte (Az.: B 3 KR 19/05 R u.a.)

Formal betrifft die neue Rechtsprechung nur Kliniken und Krankenkassen. Denn gesetzlich Versicherte müssen nicht selbst die Kosten tragen, wenn sie nach Ansicht ihrer Kasse zu lange stationär behandelt worden sind. Gleichwohl wird damit gerechnet, dass sich Krankenhausärzte künftig öfter gegen eine Klinikeinweisung entscheiden werden, da die Unsicherheit bei den Ärzten größer werden könnte, wenn sie jetzt auch noch das Risiko gegenüber der Klinikleitung tragen, dass die Kosten nicht erstattet werden.

Mit den Urteilen endet ein Streit zwischen dem 1. und dem 3. Senat. Während der 1. Senat den Kassen größere Prüfrechte einräumen wollte, sprach sich der 3. Senat für eine bürgerfreundliche Interpretation aus: Die Versicherung müsse für einen ärztlich angeordneten Klinikaufenthalt zahlen, sobald er nur „medizinisch vertretbar“ sei, oder konkrete Alternativen aufzeigen. Der wegen des Dissens angerufene Große Senat schloss sich der kassenfreundlichen Sicht des 1. Senats an. Sein Beschluss, dass die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung im Streitfall „uneingeschränkt“ vor Gericht überprüfbar sei und die ärztliche Einschätzung keinen Vorrang mehr habe, musste jetzt vom unterlegenen 3. Senat praktisch umgesetzt werden.

Az.: III/2 551

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